Pica bei autistischen Kindern: Ursachen, Untersuchungen und was tatsächlich hilft

Pica — das anhaltende Essen von Dingen, die keine Nahrungsmittel sind — ist bei autistischen Kindern häufig und wird fast nie ehrlich besprochen. Eltern bewältigen es oft allein, und Ärzte außerhalb spezialisierter Einrichtungen wissen möglicherweise nicht, wo sie mit Untersuchungen anfangen oder was sie über „versuchen Sie, Dinge außer Reichweite zu halten” hinaus tun sollen.

Dieser Beitrag beschreibt, was die Forschung tatsächlich über die Ursachen von Pica sagt, welche Tests sich lohnen und was sie zeigen, welche Managementansätze Evidenz haben und wo zuverlässige Videoressourcen zu finden sind.

Was als Pica gilt

Pica wird im DSM-5 definiert als das anhaltende Essen nicht-nutritiver, nicht-nahrungsmittelbezogener Substanzen über einen Zeitraum von mindestens einem Monat, in einem Alter, in dem dies entwicklungsmäßig unangemessen ist (im Allgemeinen über 2 Jahre), und bei dem das Essen nicht Teil einer kulturell sanktionierten Praxis ist (1).

Die Bandbreite der Substanzen ist groß: Erde, Sand, Farbsplitter, Papier, Pappe, Stoff, Steine, Gips, Haare, Schaumstoff, Schwamm, Fäkalien und vieles andere. Manche Kinder essen nur eine Art von Material. Andere sind wahllos.

Wie häufig ist es

Pica ist bei autistischen Kindern viel verbreiteter als in der Allgemeinbevölkerung. Die robustesten Prävalenzdaten stammen von Fields et al. (2021), die Pica bei über 2.000 Vorschulkindern untersuchten und sie bei 23,2 % der Kinder mit Autismus fanden, verglichen mit 3,5 % der populationsbasierten Kontrollen (2). Die Rate war sogar höher — 28,1 % — bei Kindern, die sowohl Autismus als auch eine geistige Behinderung hatten.

Bei autistischen Erwachsenen liegen die Schätzungen noch höher, wobei einige Studien Raten von etwa 60 % berichten, insbesondere bei gleichzeitiger geistiger Behinderung (3). Pica ist auch mit zunehmender Schwere der Lernbehinderung verbunden: je schwerer die kognitive Beeinträchtigung, desto höher die Wahrscheinlichkeit von Pica.

Dies sind keine kleinen Zahlen. In einem typischen Autismus-Diagnosedienst wird ungefähr jede vierte oder fünfte Familie Erfahrung mit Pica haben.

Warum es passiert

Pica bei Autismus ist nicht ein einzelnes Verhalten mit einer einzelnen Ursache. Mehrere Faktoren tragen bei, und bei den meisten Kindern wirken mehr als einer.

Sensorische Suche. Viele autistische Kinder suchen orale sensorische Stimulation. Der Mund ist eines der leistungsfähigsten Sinnesorgane, und Kinder, die propriozeptives oder taktiles Feedback suchen, können nicht-nahrungsmittelbezogene Gegenstände kauen, in den Mund nehmen oder schlucken für die Empfindung, die sie bieten. Bestimmte Texturen — körnig, glatt, knusprig oder kaubar — können gezielt gesucht werden. Dies ist wahrscheinlich der häufigste beitragende Faktor (4).

Unfähigkeit, Nahrung von Nicht-Nahrung zu unterscheiden. Manche Kinder mit erheblicher geistiger Behinderung oder Entwicklungsverzögerung haben das Konzept, dass manche Dinge Nahrung sind und andere nicht, nicht zuverlässig erworben. Dies ist besonders relevant bei jüngeren Kindern oder solchen mit schwererer kognitiver Beeinträchtigung.

Ernährungsmangel. Eisenmangel und Zinkmangel sind beide mit Pica verbunden, und die Beziehung scheint zumindest teilweise ursächlich zu sein: Die Korrektur des Mangels löst manchmal die Pica auf. Eine randomisierte kontrollierte Studie aus dem Jahr 2019 bei Kindern mit Pica ergab, dass 80 % derjenigen, die Eisen- und Zinkergänzung erhielten, eine vollständige Auflösung zeigten, verglichen mit der Placebogruppe (5). Das bedeutet nicht, dass jedes Kind mit Pica einen Mangel hat, aber es bedeutet, dass jedes Kind mit Pica getestet werden sollte.

Verhaltensfunktion. Bei einigen Kindern erfüllt Pica eine kommunikative oder verhaltensbezogene Funktion: Es kann durch Aufmerksamkeit aufrechterhalten werden (die Reaktion, die es bei Erwachsenen hervorruft), durch Flucht (es beendet eine Anforderung) oder durch automatische Verstärkung (es fühlt sich gut an unabhängig von der sozialen Reaktion). Eine funktionale Analyse kann klären, welche davon wirkt (6).

Angst und emotionale Regulation. Manche Kinder essen Nicht-Nahrungsmittel, wenn sie ängstlich, gelangweilt oder verzweifelt sind. Es kann als selbstberuhigendes Verhalten fungieren, analog zu anderen repetitiven Verhaltensweisen.

Darmbeschwerden. Es gibt einige klinische — wenn auch begrenzte Forschungs- — Hinweise, dass Kinder mit chronischen GI-Symptomen Pica betreiben können, möglicherweise auf der Suche nach Substanzen, die die Darmempfindung verändern, oder als Reaktion auf Beschwerden, die sie nicht artikulieren können.

Untersuchungen: was zu testen ist und was man findet

Hier versagt die klinische Praxis oft. Viele Kinder mit Pica werden überhaupt nicht untersucht. Die folgenden Tests haben eine Evidenzbasis und eine angemessene Ausbeute.

Blutuntersuchungen

Großes Blutbild. Suche nach mikrozytärer Anämie (kleine rote Blutkörperchen, die auf Eisenmangel hindeuten) oder anderen Auffälligkeiten. Dies ist ein grundlegendes Screening und sollte immer durchgeführt werden.

Ferritin. Serum-Ferritin ist der beste Einzeltest für Eisenspeicher. Ein niedriges Ferritin bestätigt Eisenmangel, auch wenn das Hämoglobin noch normal ist. Bei Kindern mit eingeschränkter Ernährung — was viele autistische Kinder einschließt — ist Ferritin häufig niedrig. Ein Wert unter 15 μg/L ist mangelhaft; einige Behörden verwenden einen Schwellenwert von 20 μg/L bei Kindern (7).

Zink. Plasma-Zink kann gemessen werden, obwohl es mit Tageszeit und kürzlicher Nahrungsaufnahme schwankt. Trotz dieser Variabilität lohnt sich der Test: Zinkmangel ist bei autistischen Kindern häufiger als in der allgemeinen pädiatrischen Bevölkerung, und eine Supplementierung bei mangelhaften Kindern wurde in einigen Studien mit der Auflösung von Pica in Verbindung gebracht (5).

Blutbleigehalt. Kinder mit Pica haben ein deutlich erhöhtes Risiko für Bleivergiftung, insbesondere wenn sie Erde, Farbsplitter essen oder Gegenstände mit bleihaltigen Oberflächen in den Mund nehmen. Shannon und Graef (1996) fanden, dass Kinder mit Entwicklungsstörungen und Pica Raten erhöhter Blutbleigehalte hatten, die ein Mehrfaches über den Hintergrundpopulationsraten lagen (8). Jährliche Blutbleitests werden für autistische Kinder mit aktiver Pica empfohlen, bis ins Jugendalter.

Kalzium, Vitamin D und Phosphat. Wert zu prüfen, besonders wenn das Kind Gips, Kreide oder Erde isst, was auf Pica nach kalziumhaltigen Substanzen hindeuten kann.

Bildgebung

Abdominaler Ultraschall. Eine gute Erstlinienuntersuchung bei Verdacht auf Bezoar. Ultraschall kann Bezoare als echogene Massen mit Schallschatten identifizieren, er beinhaltet keine Strahlung und ist weniger invasiv als andere Bildgebung — alles Punkte, die bei einem Kind, das möglicherweise wiederholte Untersuchungen im Laufe der Zeit benötigt, von Bedeutung sind.

Röntgen des Abdomens. Indiziert bei Verdacht, dass das Kind röntgendichtes Material geschluckt hat (Metall, Stein, Glas, Batterien) oder bei akuten Symptomen, die auf einen Verschluss hindeuten — Blähbauch, Erbrechen oder zunehmende Verstopfung. Nicht-röntgendichte Gegenstände (Stoff, Haare, Papier) sind auf Leeraufnahmen nicht sichtbar (9).

CT oder Endoskopie. Reserviert für Fälle, in denen klinische Bedenken bezüglich eines Verschlusses oder einer Perforation bestehen, die Ultraschall und Röntgen nicht abgeklärt haben, oder wenn eine endoskopische Entfernung eines Bezoars oder Fremdkörpers erforderlich ist.

Was die Tests ergeben

In der klinischen Praxis sind die am häufigsten abnormalen Ergebnisse bei Kindern mit Autismus und Pica:

Niedriges Ferritin (Eisenmangel): bei einem erheblichen Anteil gefunden, besonders bei Kindern mit eingeschränkter Ernährung
Niedriger Zinkwert: weniger konsistent abnormal, aber überprüfenswert
Erhöhter Blutbleigehalt: in Deutschland selten, darf aber nicht übersehen werden, besonders in älteren Gebäuden
Fremdkörper im Röntgen des Abdomens: intermittierend und manchmal unerwartet gefunden

Die Kosten dieser Untersuchungen sind gering. Die Kosten, Eisenmangel oder Bleiexposition bei einem Kind zu übersehen, das keine Symptome berichten kann, sind hoch. Es gibt keinen guten Grund, diese nicht zu überprüfen.

Behandlung: was die Evidenz unterstützt

Ernährungsmängel korrigieren

Wenn Eisen oder Zink niedrig sind, ergänzen Sie sie. Das klingt offensichtlich, wird aber häufig übersehen. Eisenergänzung bei mangelhaften Kindern mit Pica hat in einem Teil der Fälle gezeigt, dass Pica reduziert oder aufgelöst wird. Die RCT von Hagag et al. aus dem Jahr 2019 zeigte eine vollständige Auflösung bei 80 % der mit Eisen/Zink supplementierten Kinder (5). Selbst wenn sich Pica mit Supplementierung nicht vollständig auflöst, profitiert das Kind von korrigierter Ernährung.

Umgebungsanpassung

Dies ist keine formelle „Intervention”, aber es ist die wichtigste Einzelsicherheitsmaßnahme. Man kann einem Kind ein verschlucktes Fünf-Cent-Stück nicht durch Verhaltensmanagement wieder abnehmen.

Familien sollten dabei unterstützt werden, die häusliche Umgebung auf häufig aufgenommene Gegenstände zu überprüfen und den Zugang zu reduzieren. Schulen und Betreuungseinrichtungen sollten informiert werden und dasselbe tun.

Dies umfasst: Entfernen kleiner Gegenstände aus der Reichweite des Kindes, engere Beaufsichtigung beim Spielen im Freien (besonders in der Nähe von Erde und Sand), Sichern von Reinigungsprodukten und Medikamenten und Aufmerksamkeit für weniger offensichtliche Risiken wie Farbsplitter in älteren Gebäuden.

Verhaltenstherapeutische Ansätze

Verhaltensinterventionen haben die stärkste Evidenzbasis zur Reduzierung von Pica, sobald medizinische Ursachen behandelt wurden. Call et al. (2015) veröffentlichten Behandlungsdaten aus einer intensiven Tagesklinik und zeigten klinisch signifikante Reduktionen von Pica in der großen Mehrheit der Fälle (6). Ein systematisches Review von 2021 über Verhaltensbehandlungen für Pica bei jungen Menschen bestätigte, dass mehrere Ansätze gute Evidenz haben (11).

Die wichtigsten Ansätze sind:

Funktionale Analyse. Bevor Sie eine Intervention wählen, klären Sie, warum das Kind Pica zeigt. Ist es sensorisch? Aufmerksamkeitsbedingt? Fluchtbedingt? Automatisch? Die Antwort bestimmt die Intervention. Ein klinischer Psychologe oder Verhaltensanalytiker mit Erfahrung in Entwicklungsstörungen sollte dies leiten.

Differenzielle Verstärkung. Verstärkung angemessener Verhaltensweisen (Hände beschäftigt halten, sichere orale sensorische Gegenstände wählen, Bedürfnisse kommunizieren) bei gleichzeitigem Entzug der Verstärkung für Pica.

Blockieren und Umlenken. Physisches Blockieren des Zugangs zu Nicht-Nahrungsmitteln und sofortiges Umlenken auf eine alternative Aktivität oder einen sicheren oralen Ersatz. Dies wird oft mit differenzieller Verstärkung kombiniert.

Diskriminationstraining. Dem Kind beibringen, zwischen Dingen, die Nahrung sind, und Dingen, die es nicht sind, zu unterscheiden. Dies kann mit visuellen Hilfsmitteln, Sortieraufgaben und Sozialgeschichten erfolgen. Es ist am effektivsten bei Kindern mit etwas Sprach- oder Symbolverständnis.

Sensorische Substitution

Für Kinder, deren Pica primär sensorisch getrieben ist, kann die Bereitstellung sicherer Alternativen, die dasselbe sensorische Bedürfnis erfüllen, die Häufigkeit von Pica reduzieren. Dies könnte umfassen:

Kauartikel, die für diesen Zweck entwickelt wurden (z. B. Chewigem, ARK Therapeutic)
Knusprige oder kaubare sichere Lebensmittel, die in regelmäßigen Abständen angeboten werden
Texturiertes Spielzeug zum Herumfummeln
Ein „sensorischer Ernährungsplan”, der mit einem Ergotherapeuten entwickelt wurde

Medikation

Es gibt begrenzte Evidenz für die pharmakologische Behandlung von Pica. Einzelne Fallberichte haben Verbesserungen mit SSRIs und N-Acetylcystein beschrieben, aber es gibt keine randomisierten kontrollierten Studien zu Medikamenten für Pica bei Autismus. Medikation ist kein Erstlinienansatz und sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn andere Strategien ausprobiert wurden und das Verhalten gefährlich bleibt.

Nützliche Videoressourcen

Zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Webseite waren keine deutschsprachigen YouTube-Videos von vergleichbarer klinischer Qualität zu diesem Thema verfügbar. Die folgenden englischsprachigen Videos stammen von glaubwürdigen Quellen. Ich habe sie überprüft und fasse den Inhalt auf Deutsch zusammen.

Pica and Autism — Autism Research Institute (2023) Zusammenfassung: Dean Alexander PhD bespricht Pica als häufige Form selbstverletzenden Verhaltens bei Autismus, analysiert Prävalenzdaten, die Grenzen rein verhaltenstherapeutischer Ansätze und das Potenzial biologischer Interventionen einschließlich Ernährungsbeurteilung. Richtet sich an Fachleute und informierte Eltern.

Child with Autism Eating Dangerous Things: How to Stop Pica — Dr Mary Barbera (2020) Zusammenfassung: Dr. Barbera ist Verhaltensanalytikerin und Mutter eines autistischen Kindes. Sie behandelt die Ursachen von Pica, praktische Sicherheitsschritte und einen Überblick über Beurteilung und Interventionsplanung. Verständlich für Eltern.

How to Manage Pica in Children with Autism — Olga Sirbu BCBA (2023) Zusammenfassung: Neun praktische Strategien zur Bewältigung von Pica, darunter Umgebungsanpassung, sensorische Alternativen, Ernährungsbeurteilung und Sozialgeschichten. Gut strukturiert und spezifisch genug, um sofort umsetzbar zu sein.

Parenting a Child with Pica and Autism: Ollie’s Story — Attitude (2022) Zusammenfassung: Die Perspektive eines Elternteils auf die Bewältigung schwerer Pica bei einem stark autistischen Kind. Nützlich für Familien, die sich damit allein fühlen und von jemandem hören möchten, der die tägliche Realität versteht.

Wann überweisen und an wen

Pädiatrischer Ernährungsberater: für Ernährungsbeurteilung und Supplementierungsberatung — besonders wenn das Kind ARFID oder erheblich eingeschränkte Nahrungsaufnahme neben Pica hat
Klinischer Psychologe oder Verhaltensanalytiker: für funktionale Analyse und Planung der Verhaltensintervention
Pädiatrische Gastroenterologie: bei Blähbauch, Erbrechen oder Verdacht auf Bezoar/Verschluss
Sozialpädiatrisches Zentrum oder Kinderarzt: für erste medizinische Abklärung und laufende Koordination
Ergotherapie: für sensorische Beurteilung und Planung sensorischer Strategien

Der Haus- oder Kinderarzt ist in der Regel der erste Ansprechpartner. Bluttests auf Blutbild, Ferritin, Zink, Blei, Kalzium und Vitamin D können in der Grundversorgung angeordnet werden und erfordern keine Facharztüberweisung.

Literatur

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). 2013.
Fields VL, et al. Pica, Autism, and Other Disabilities. Pediatrics. 2021;147(2):e2020003624.
McAdam DB, et al. Variables affecting the food choices of adults with intellectual disability accessing residential services. Journal of Intellectual and Developmental Disability. 2004;29(3):249-263.
Matson JL, et al. A review of pica in individuals with intellectual disabilities. Research in Developmental Disabilities. 2013;34(4):1459-1469.
Hagag AA, et al. Role of iron and zinc supplementation in management of pica: a randomised controlled study on children with developmental disabilities. Journal of Tropical Pediatrics. 2019;65(4):399-405.
Call NA, et al. Clinical outcomes of behavioral treatments for pica in children with developmental disabilities. Journal of Autism and Developmental Disorders. 2015;45(7):2105-2114.
World Health Organization. Serum ferritin concentrations for the assessment of iron status and iron deficiency in populations. WHO/NMH/NHD/MNM/11.2. 2011.
Shannon M, Graef JW. Lead intoxication in children with pervasive developmental disorders. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology. 1996;34(2):177-181.
Wyllie R. Foreign bodies in the gastrointestinal tract. Current Opinion in Pediatrics. 2006;18(5):563-564.
National Autistic Society. Eating — a guide for all audiences (includes pica). autism.org.uk.
McIvor M, et al. A systematic review of the effectiveness of behavioural treatments for pica in youths. Clinical Psychology & Psychotherapy. 2021;28(4):842-865.

Dr. Odet Aszkenasy ist beratender Kinderarzt und Autor von The Genetics of Autism: A Guide for Parents and Professionals.